小七会不定时给大家分享我们真实的理赔案例,希望能让大家更清晰地了解理赔的过程和流程。万一遇到出险的情况,也不要慌张,第一时间联系小七。
年5月15日下午,小七理赔部接到一个客户的协助理赔申请。
年9月15日,26岁的张女士(化名)投保了重疾险光大嘉多保和医疗险尊享e生。
年4月11日,她体检时发现甲状腺结节,体医院检查。
4月18日,医院门诊检查,彩超结果显示甲状腺左侧中级实性结节伴钙化,TIRADS4C类,医生建议穿刺。
4月24日,医院进行穿刺。
5月9日,她拿到穿刺结果,结果显示为不明确的非典型病变,医生建议手术治疗,安排了住院手术。
5月14日,活检结果出来,病理显示甲状腺乳头状癌,T1N0MII期。
病理结果是恶性的,按照合同条款关于恶性肿瘤的定义,不管是重疾还是医疗,都是能赔的。
但是小七的理赔专员看到张女士发过来的病历资料时,却是心中一惊。
麻烦了……
我们发现,现病史的描述为“甲状腺肿大一年”。
问题就出在这个“一年”。
甲状腺肿大一年,如果按照这个描述,张女士应该在去年5月份就出现症状了。
而张女士投保是在去年9月份,无论是重疾还是医疗的健康告知,都会问一到两年内的健康异常。
张女士之前从未做过相关检查,也不知道自己甲状腺有问题,投保的时候自然也没有告知这一项。
如果保险公司以未如实告知进行拒赔,纠纷肯定少不了。
张女士的先生告诉我们,这个“一年”仅仅是医生的个人判断。于是小七的理赔专员建议医院沟通,让医生把病历更正过来。
张女士一家没想到,医生的病历描述会给理赔带来这么大的麻烦。
经过几番沟通,医院方把之前的病历撤销了,我们协助张女士申请了报案。
保险公司很快派了理赔人员,联系张女士。
嘉多保理赔人员要求提供门诊病历、检查报告、病案首页、入院记录,出院小结、手术记录、病理报告。
尊享e生需要提供理赔申请书、身份证明(复印件)、门/急诊病历及相关医疗检查化验单、医疗费用原始发票、费用清单。
6月15日,张女士把资料准备好,提交上去。
尊享e生通过众安app提交线上审核,由于金额超过,需要线下邮寄;嘉多保先给理赔人员确认,确认后在光大永明保险公司官方